Even geduld aub..



Intakeformulier

VOLWASSENEN

Geachte mevrouw / meneer,

Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden.
Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim.

Bij voorbaat dank voor uw moeite.






Naam:*
Geboortedatum:*
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:*
Emailadres:*
Beroep:
Sport/hobby’s:
Huisarts/behandelend specialist/therapeut:
Medicijngebruik:
Wat is u voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Als u pijn heeft kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend, brandend, schietend, zeurend, enz.)
Welke omstandigheden geven verbetering? (warmte / kou, rust / stress / beweging, houding, eten, enz)
Welke omstandigheden geven verslechtering?
Bent u al eerder voor uw klachten onder behandeling geweest?
Wordt u ’s nachts wakker? Zo ja, hoe laat?
Rookt u? Zo ja, hoeveel?
Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel?
Drinkt u koffie? Zo ja, hoeveel?
Welke dranken liggen u niet goed?
Heeft u voorkeur / afkeur voor zoet, zuur, pikant of bitter?
Welke bijkomende klachten heeft u?
Komen er erfelijke ziekten (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen etc.) in uw familie voor?

Ziektegeschiedenis
Kunt u in chronologische volgorde omschrijven:

  • Welke (kinder)ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt meegemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als kinderziektes, amandelenknippen, eczeem, verstuikingen, tandheelkundige behandelingen kunnen van belang zijn.
  • Eventuele zwangerschappen en het verloop ervan.
  • Belangrijke gebeurtenissen in uw leven ( bijv. echtscheiding, overlijden, depressies, burn-out).
  • Bezoeken aan landen buiten Europa
Ziektegeschiedenis:

Welke ziekte/gebeurtenis was het zwaarst in uw leven?

Wilt u hier aangeven welke punten op u van toepassing zijn?

Algemeen:

Hoofdpijn:

JaNee
Slapeloosheid:

JaNee
Slecht inslapen:

JaNee
Gewichtsverandering:

JaNee
Duizeligheid:

JaNee
Vermoeidheid:

JaNee
Dubbel/vaag zien:

JaNee
Allergie:

JaNee
Maag/darmen:

Darmonsteking:

JaNee
Verstopping:

JaNee
Diarree:

JaNee
Misselijkheid:

JaNee
Winderigheid:

JaNee
Buikpijn:

JaNee
Borrelende buik:

JaNee
Maagzuur:

JaNee
Bloed bij ontlasting:

JaNee
Luchtwegen:

Ademnood:

JaNee
Astma:

JaNee
Chronisch hoesten:

JaNee
Chronisch verkouden:

JaNee
Keelpijn/ontstekingen:

JaNee
Bijholte onstekingen:

JaNee
Oorsuizen:

JaNee
Spieren/gewrichten:

Gespannen spieren:

JaNee
Krachtsverlies:

JaNee
Lage rugpijn:

JaNee
Nekpijn:

JaNee
Tintelingen/uitstralingen:

JaNee
Gewrichtspijnen:

JaNee
Spierpijnen:

JaNee
Bewegingsbeperkingen:

JaNee
Hart en bloedvaten:

Hoge/lage bloeddruk:

JaNee
Aderverkalking:

JaNee
Pijn op de borst:

JaNee
Hartkloppingen:

JaNee
Koude handen/voeten:

JaNee
Spataderen:

JaNee
Vocht vasthouden:

JaNee
Huid:

Eczeem/uitslag:

JaNee
Snel blauwe plekken:

JaNee
Droge huid:

JaNee
Overmatige transpiratie:

JaNee
Jeuk:

JaNee
Urinewegen/Genitaal:

Nierinfectie/nierstenen:

JaNee
Pijn bij het plassen:

JaNee
Prostaatklachten:

JaNee
Blaasontsteking:

JaNee
Geslachtsziekte:

JaNee
Verandering urine:

JaNee
Verandering libido:

JaNee
Gesteldheid:

Depressie:

JaNee
Concentratiezwakte:

JaNee
Angst:

JaNee
Veel piekeren:

JaNee
Lusteloosheid:

JaNee
Besluiteloosheid:

JaNee
Verdrietig:

JaNee
Opkroppen:

JaNee
Geirriteerd:

JaNee
Opvliegers:

JaNee
Geheugenvermindering:

JaNee
Weinig zelfvertrouwen:

JaNee
Zenuwachtigheid:

JaNee
Vrouw:
Zwanger nee/ja (zo ja, hoeveelste keer):
Kinderen nee/ja (zo ja, hoeveel):
1ste menstruatie op welke leeftijd?
Pijnlijke menstruatie:

JaNee
Onregelmatige menstruatie:

JaNee
Langdurige menstruatie:

JaNee
Premenstrueel syndroom:

JaNee
Witte vloed:

JaNee
Heeft u alles correct ingevuld?*
*is verplicht

TELEFOON

+31 (0)6 15 83 63 63

Bij telefonisch contact kan het voorkomen dat u geen gehoor krijgt, daar ik tijdens de behandelingen geen telefoon beantwoord. Spreek gerust uw naam en telefoonnummer in, ik neem dan zo spoedig mogelijk contact met u op.

Sandra Roes

Het boeiende van de osteopathie is de holistische visie. Je krijgt een veel bredere kijk op de behandeling van de klachten van mensen. Binnen de osteopathie wordt
altijd gezocht naar de oorzaak van de klacht, niet alleen de symptoombestrijding wordt nagestreefd.