Even geduld aub..



Intakeformulier

VOLWASSENEN

Geachte mevrouw / meneer,

Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden.
Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim.

Bij voorbaat dank voor uw moeite.






Naam:*
Geboortedatum:*
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:*
Emailadres:*
School:
Sport/hobby’s:
Huisarts/behandelend specialist/therapeut:
Medicijngebruik:
Wat is de voornaamste klacht van uw kind?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Hoe maakt uw kind zijn/haar klacht kenbaar?
Is er een regelmaat of patroon in de klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering? (warmte / kou, rust / stress / beweging, houding, eten, enz)
Welke omstandigheden geven verslechtering?
Is uw kind al eerder voor uw klachten onder behandeling geweest? Zo ja, door wie?
Welke bijkomende klachten heeft uw kind?
Is uw kind enigst kind/de oudste/middelste/…e van ../jongste van uw kinderen?
Komen er erfelijke ziekten (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen etc.) in uw familie voor?
Is de zwangerschap goed verlopen? Zo nee, wat ging er niet goed en wanneer?
Is er medicatie geslikt tijdens de zwangerschap? Zo ja, welke, waarvoor en wanneer?
Hoe verliep de bevalling?
Welke inentingen heeft uw kind gehad?
Hoe reageerde uw kind hierop? (Ziek/niet ziek/veel koorts/onrustig)?
Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad?

Is uw kind geopereerd? Zo ja, wat voor operatie?
Heeft uw kind al zijn volledige gebit? Ja/Nee/Mee bezig
Hoe verliep/verloopt het tanden krijgen?
Is uw kind al aan het “wisselen”/ heeft uw kind al “gewisseld”? Zo ja, hoe verloopt/verliep dat?
Wordt uw kind ‘s nachts wakker? Zo ja, hoe laat?
Hoe is de stoelgang?

Hoe lang heeft uw kind borstvoeding gehad?
Hoe gaat uw kind om met eten?
Welke spijzen/dranken liggen niet goed?
Is er een grote behoefte aan zoetigheid?
Aan iets anders als zoetigheid?
Gaat het goed op school? Zo nee, waarom niet?

Hoe is uw kind te omschrijven? Voor de omschrijving graag aanvinken wat van toepassing is.

Is uw kind:

Een Jantje huilt, Jantje lacht:

JaNee
Snel op zijn/haar teentjes getrapt:

JaNee
Een ‘moederskindje’:

JaNee
Traag/lui:

JaNee
Schrikkerig:

JaNee
Rusteloos/Druk:

JaNee
Zindelijk:

JaNee
Traag met staan/lopen/praten e.d.:

JaNee
Voor zijn/haar leeftijd:

kleingrootnormaal
Snel moe:

JaNee
Vindt uw kind het prettig om aangehaald te worden?:

JaNee
Heeft uw kind:

Een slechte concentratie:

JaNee
Veel vriendjes:

JaNee
Veel behoefte om alleen te spelen:

JaNee
Dorst:

VeelWeinig
Eetlust:

VeelWeinig
Heeft uw kind last van:

Eczeem:

JaNee
Wratten:

JaNee
Diarree:

JaNee
Obstipatie:

JaNee
Allergie(en):

JaNee
Zo ja, welke allergie(en)?
Heeft u zelf nog aanvullende informatie?

Heeft u alles correct ingevuld?*
*is verplicht

TELEFOON

+31 (0)6 15 83 63 63

Bij telefonisch contact kan het voorkomen dat u geen gehoor krijgt, daar ik tijdens de behandelingen geen telefoon beantwoord. Spreek gerust uw naam en telefoonnummer in, ik neem dan zo spoedig mogelijk contact met u op.

Sandra Roes

Het boeiende van de osteopathie is de holistische visie. Je krijgt een veel bredere kijk op de behandeling van de klachten van mensen. Binnen de osteopathie wordt
altijd gezocht naar de oorzaak van de klacht, niet alleen de symptoombestrijding wordt nagestreefd.