Intake formulier Kinderen

Er zijn 2 manieren om een intakeformulier in te vullen. De voorkeur gaat hierbij uit naar het online intakeformulier. Na het invullen van dit formulier, ontvangt een kopie in uw mailbox. De pdf kunt u uitprinten en per post naar mij opsturen.

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim.

Bij voorbaat dank voor uw moeite.

Intake formulier Kinderen:

Naam:*
Geboortedatum:*
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:*
Emailadres:*
School:
Sport/hobby's:
Huisarts/behandelend specialist/therapeut:
Medicijngebruik:
Wat is de voornaamste klacht van uw kind?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Hoe maakt uw kind zijn/haar klacht kenbaar?
Is er een regelmaat of patroon in de klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering? (warmte / kou, rust / stress / beweging, houding, eten, enz)
Welke omstandigheden geven verslechtering?
Is uw kind al eerder voor uw klachten onder behandeling geweest? Zo ja, door wie?
Welke bijkomende klachten heeft uw kind?
Is uw kind enigst kind/de oudste/middelste/...e van ../jongste van uw kinderen?
Komen er erfelijke ziekten (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen etc.) in uw familie voor?
Is de zwangerschap goed verlopen? Zo nee, wat ging er niet goed en wanneer?
Is er medicatie geslikt tijdens de zwangerschap? Zo ja, welke, waarvoor en wanneer?
Hoe verliep de bevalling?
Welke inentingen heeft uw kind gehad?
Hoe reageerde uw kind hierop? (Ziek/niet ziek/veel koorts/onrustig)?
Welke (kinder)ziektes heeft uw kind gehad?
Is uw kind geopereerd? Zo ja, wat voor operatie?
Heeft uw kind al zijn volledige gebit? Ja/Nee/Mee bezig
Hoe verliep/verloopt het tanden krijgen?
Is uw kind al aan het "wisselen"/ heeft uw kind al "gewisseld"? Zo ja, hoe verloopt/verliep dat?
Wordt uw kind 's nachts wakker? Zo ja, hoe laat?
Hoe is de stoelgang?
Hoe lang heeft uw kind borstvoeding gehad?
Hoe gaat uw kind om met eten?
Welke spijzen/dranken liggen niet goed?
Is er een grote behoefte aan zoetigheid?
Aan iets anders als zoetigheid?
Gaat het goed op school? Zo nee, waarom niet?

Hoe is uw kind te omschrijven? Voor de omschrijving graag aanvinken wat van toepassing is.

Is uw kind:
Een Jantje huilt, Jantje lacht:	Ja Nee
Snel op zijn/haar teentjes getrapt:	Ja Nee
Een 'moederskindje':	Ja Nee
Traag/lui:	Ja Nee
Schrikkerig:	Ja Nee
Rusteloos/Druk:	Ja Nee
Zindelijk:	Ja Nee
Traag met staan/lopen/praten e.d.:	Ja Nee
Voor zijn/haar leeftijd:	klein groot normaal
Snel moe:	Ja Nee
Vindt uw kind het prettig om aangehaald te worden?:	Ja Nee
Heeft uw kind:
Een slechte concentratie:	Ja Nee
Veel vriendjes:	Ja Nee
Veel behoefte om alleen te spelen:	Ja Nee
Dorst:	Veel Weinig
Eetlust:	Veel Weinig
Heeft uw kind last van:
Eczeem:	Ja Nee
Wratten:	Ja Nee
Diarree:	Ja Nee
Obstipatie:	Ja Nee
Allergie(en):	Ja Nee
Zo ja, welke allergie(en)?
Heeft u zelf nog aanvullende informatie?
*is verplicht