Intake formulier Volwassenen

Er zijn 2 manieren om een intakeformulier in te vullen. De voorkeur gaat hierbij uit naar het online intakeformulier. Na het invullen van dit formulier, ontvangt een kopie in uw mailbox. De pdf kunt u uitprinten en per post naar mij opsturen.

Geachte mevrouw / meneer,

Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim.

Bij voorbaat dank voor uw moeite.

Intake formulier volwassenen:

Naam:*
Geboortedatum:*
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:*
Emailadres:*
Beroep:
Sport/hobby's:
Huisarts/behandelend specialist/therapeut:
Medicijngebruik:
Wat is u voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Als u pijn heeft kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend, brandend, schietend, zeurend, enz.)
Welke omstandigheden geven verbetering? (warmte / kou, rust / stress / beweging, houding, eten, enz)
Welke omstandigheden geven verslechtering?
Bent u al eerder voor uw klachten onder behandeling geweest?
Wordt u ’s nachts wakker? Zo ja, hoe laat?
Rookt u? Zo ja, hoeveel?
Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel?
Drinkt u koffie? Zo ja, hoeveel?
Welke dranken liggen u niet goed?
Heeft u voorkeur / afkeur voor zoet, zuur, pikant of bitter?
Welke bijkomende klachten heeft u?
Komen er erfelijke ziekten (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen etc.) in uw familie voor?

Ziektegeschiedenis
Kunt u in chronologische volgorde omschrijven:

• Welke (kinder)ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt meegemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als kinderziektes, amandelenknippen, eczeem, verstuikingen, tandheelkundige behandelingen kunnen van belang zijn.
• Eventuele zwangerschappen en het verloop ervan.
• Belangrijke gebeurtenissen in uw leven ( bijv. echtscheiding, overlijden, depressies, burn-out).
• Bezoeken aan landen buiten Europa

Ziektegeschiedenis:
Welke ziekte/gebeurtenis was het zwaarst in uw leven?

Wilt u hier aangeven welke punten op u van toepassing zijn?

Algemeen:
Hoofdpijn:	Ja Nee
Slapeloosheid:	Ja Nee
Slecht inslapen:	Ja Nee
Gewichtsverandering:	Ja Nee
Duizeligheid:	Ja Nee
Vermoeidheid:	Ja Nee
Dubbel/vaag zien:	Ja Nee
Allergie:	Ja Nee
Maag/darmen:
Darmonsteking:	Ja Nee
Verstopping:	Ja Nee
Diarree:	Ja Nee
Misselijkheid:	Ja Nee
Winderigheid:	Ja Nee
Buikpijn:	Ja Nee
Borrelende buik:	Ja Nee
Maagzuur:	Ja Nee
Bloed bij ontlasting:	Ja Nee
Luchtwegen:
Ademnood:	Ja Nee
Astma:	Ja Nee
Chronisch hoesten:	Ja Nee
Chronisch verkouden:	Ja Nee
Keelpijn/ontstekingen:	Ja Nee
Bijholte onstekingen:	Ja Nee
Oorsuizen:	Ja Nee
Spieren/gewrichten:
Gespannen spieren:	Ja Nee
Krachtsverlies:	Ja Nee
Lage rugpijn:	Ja Nee
Nekpijn:	Ja Nee
Tintelingen/uitstralingen:	Ja Nee
Gewrichtspijnen:	Ja Nee
Spierpijnen:	Ja Nee
Bewegingsbeperkingen:	Ja Nee
Hart en bloedvaten:
Hoge/lage bloeddruk:	Ja Nee
Aderverkalking:	Ja Nee
Pijn op de borst:	Ja Nee
Hartkloppingen:	Ja Nee
Koude handen/voeten:	Ja Nee
Spataderen:	Ja Nee
Vocht vasthouden:	Ja Nee
Huid:
Eczeem/uitslag:	Ja Nee
Snel blauwe plekken:	Ja Nee
Droge huid:	Ja Nee
Overmatige transpiratie:	Ja Nee
Jeuk:	Ja Nee
Urinewegen/Genitaal:
Nierinfectie/nierstenen:	Ja Nee
Pijn bij het plassen:	Ja Nee
Prostaatklachten:	Ja Nee
Blaasontsteking:	Ja Nee
Geslachtsziekte:	Ja Nee
Verandering urine:	Ja Nee
Verandering libido:	Ja Nee
Gesteldheid:
Depressie:	Ja Nee
Concentratiezwakte:	Ja Nee
Angst:	Ja Nee
Veel piekeren:	Ja Nee
Lusteloosheid:	Ja Nee
Besluiteloosheid:	Ja Nee
Verdrietig:	Ja Nee
Opkroppen:	Ja Nee
Geirriteerd:	Ja Nee
Opvliegers:	Ja Nee
Geheugenvermindering:	Ja Nee
Weinig zelfvertrouwen:	Ja Nee
Zenuwachtigheid:	Ja Nee
Vrouw:
Zwanger nee/ja (zo ja, hoeveelste keer):
Kinderen nee/ja (zo ja, hoeveel):
1ste menstruatie op welke leeftijd?
Pijnlijke menstruatie:	Ja Nee
Onregelmatige menstruatie:	Ja Nee
Langdurige menstruatie:	Ja Nee
Premenstrueel syndroom:	Ja Nee
Witte vloed:	Ja Nee
*is verplicht